Dott. Andrea Gizdulich

gnatologo

La Gnatologia

La gnatologia è la scienza odontoiatrica che studia la funzione dell'apparato masticatorio e l'articolazione temporo mandibolare. Negli anni passati la gnatologia è stata studiata prevalentemente sul piano anatomico anche per la grande disponibilità di crani secchi disponibili per gli studi nel dopoguerra, ciò ha portato a conoscere molto bene le specifiche anatomiche della mandibola e delle ossa mascellari ma ha anche creato falsi miti sulla funzionalità dell'articolazione temporo mandibolare. Gli studi di gnatologia classica inizialmente infatti si sono rivolti all'analisi del movimento meccanico delle articolazioni temporo mandibolari considerando queste il cardine di tutte le funzioni dell'apparato e dando origine a diverse scuole di pensiero che concentravano i loro sforzi alla riproduzione in articolatore i rapporti anatomici del paziente. Moderni studi di anatomia funzionale e conoscenze di fisiologia e fisiopatologia dell'apparato masticatorio hanno invece dimostrato che il ruolo dell'occlusione dei denti è quello si di garantire la masticazione ma soprattutto la stabilizzazione della mandibola durante la deglutizione ed altri azioni motorie della testa. L'interesse si è quindi sosptato sull'apparato muscolare e sul sistema nervoso periferico e centrale che lo governa, dando nuova interpretazione alle azioni muscolari, che prima venivano semplicemente descritte come agoniste e antagoniste di movimenti consiedrati indipendenti, mentre oggi sono considerate sinergiche e collegate in catene muscolari capaci di estendersi oltre i confini anatomici dell'apparato. La gnatologia si è dunque arricchita e resa più complessa perchè direttamente coinvolta per rispettare o recuperare quei delicati equilibri neuromuscolari che prima erano solo semplici nozioni accademiche insegnate all'università. Inevitabilmente ogni terapia odontoiatrica è capace di influenzare il sistema stomatognatico e quindi anche chi pensa di poter fare a meno di conoscenze di gnatologia in realtà genera effetti sul sistema neuromuscolare.

La gnatologia è direttamente coinvolta nel trattamento dei DCCM o TMD per l'evidente vantaggio clinico che alcuni pazienti hanno con adeguate terapie gnatologiche, tuttavia gli studi confermano un'origine multifattoriale di questi disordini muscolari che richiedono uno studio più ampio della sola analisi gnatologica.

La diagnosi ed la pianificazione del trattamento nei pazienti con disordini temporomandibolari (TMD) sono tuttora oggetto di discussione nella comunità scientifica. Questa controversia si basa sul fatto che a tutt’oggi esistono limitate conoscenze sull’eziologia della patologia che coinvolge molto spesso organi di confine. La sintomatologia può essere di conseguenza varia ed estesa. Alcuni sintomi sono squisitamente odontoiatrici e tipici della disfunzione, come dolore a carico delle articolazioni temporomandibolari (ATM) o della muscolatura masticatoria, difficoltà nei movimenti della bocca, che talvolta arriva al blocco, scrosci articolari, irregolarità nel tragitto di chiusura ed apertura, disturbi da parafunzioni. Altre volte, i disturbi sembrano esulare dal distretto masticatorio propriamente detto: si tratta di cefalee, dolori cervicali, vertigini, otalgia. A quadri di dolore cronico si aggiunge spesso una componente psicogena come fattore aggravante, perpetuante o addirittura scatenante.
Il primo passo nel trattamento efficace dei TMD è una diagnosi accurata che generalmente comincia con un attento esame clinico che dovrebbe portare ad una distinzione delle diverse patologie. A tal fine negli anni sono stati elaborati diversi protocolli per guidare il clinico nel primo approccio al paziente a seconda degli aspetti che si voleva valorizzare. Furono quindi utilizzate classificazioni che consideravano le dislocazioni discali come principali cause della disfunzione, oppure altre che enfatizzavano maggiormente il dolore alle articolazioni temporomandibolari come dolore al distretto testa-capo-collo.
Attualmente in letteratura sono utilizzati i Diagnostic Criteria (DC) che, attraverso una valutazione standardizzata e codificata delle alterazioni muscolari, articolari e psicologiche, permettono di raccogliere dei dati uniformi. Gli algoritmi diagnostici degli RDC sono stati nel tempo rivisti confermando la loro affidabilità e validità per la diagnosi del dolore miofasciale e del dolore articolare alle ATM.
Dati i limiti di una mera valutazione clinica, l’odontoiatra deve considerare sistemi che analizzino gli aspetti morfologici e funzionali di questo distretto per una corretta diagnosi. I più utilizzati sono la risonanza magnetica nucleare (RMN), la tomografia computerizzata (TC), i sistemi optoelettronici di rilevamento del movimento e l’elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori (sEMG).
L’esame dei DCCM è diviso in due parti: Asse I e Asse II. L’Asse I prevede l’esecuzione della palpazione articolare e muscolare, l’esame e la valutazione dell’ampiezza e delle caratteristiche dei movimenti mandibolari e l’auscultazione articolare. L’Asse II determina l’impatto che la sintomatologia algica ha sulla qualità della vita e sulla psiche del paziente esaminato. La valutazione del paziente viene eseguita per mezzo di questionari per raccogliere la storia anamnestica, scale per la valutazione del dolore e la limitazione funzionale del distretto orofacciale.
L’asse I permette di catalogare i pazienti in pazienti miofasciali (gruppo I), pazienti con dislocazioni discali (gruppo II), pazienti con artralgia, artrite ed artrosi (gruppo III). I pazienti non compresi nelle tre categorie sono persone che hanno quadri clinici che coinvolgono maggiormente la sfera psicologica (rilevati nell’asse II) con presenza o meno di specifici sintomi somatici. Il gruppo I è suddiviso a sua volta in due sottogruppi: Ia dolore miofasciale, Ib dolore miofasciale con limitazione d’apertura. Il gruppo II è suddiviso nei sottogruppi IIa dislocazione con riduzione, IIb dislocazione senza riduzione con limitazione all’apertura, IIc dislocazione senza riduzione senza limitazione all’apertura. Il gruppo III è suddiviso in IIIa artralgia, IIIb osteoartrite, IIIc osteoartrosi. In letteratura è riportato l’impiego dei DC per effettuare la diagnosi differenziale tra dislocazioni discali con e senza riduzione, e tra dislocazioni discali riducibili e ipermobilità sintomatica.
Esistono, d’altra parte, forti limiti in questo tipo di approccio come perchè non esiste una correlazione statisticamente significativa tra relazione disco-condilo-fossa trovata in RMN, ampiezza dei movimenti e severità dei sintomi nei pazienti con TMD evidenziata nei DC. 

EMG - ELETTROMIOGRAFIA

L’elettromiografia di superficie è stata utilizzata dai primi anni 50 per lo studio dei muscoli masseteri superficiali e temporali anteriori durante la masticazione. Le informazioni tradizionali qualitative sono ora affiancate a misurazioni quantitative, costituendo entrambi validi strumenti per la diagnosi dei DCCM. Le indagini condotte in campo sperimentale hanno dato risultati favorevoli consentendo l’inserimento dell’EMG in ambito clinico, nell’uso di routine per il primo screening delle patologie craniomandibolari e nella gestione della terapia e del follow-up del paziente. Per quanto riguarda l’elettromiografia di superficie, la strumentazione attualmente disponibile permette l’indagine di numerosi muscoli coinvolti nella masticazione e nella postura della testa, tipicamente il massetere, il fascio anteriore del temporale, il ventre anteriore del digastrico, lo sternocleidomastoideo ed il trapezio; i dati dei potenziali EMG rilevati vengono poi integrati con valutazioni della simmetria e dei differenti pattern di attivazione dei muscoli. Quindi, a prescindere dalle caratteristiche EMG quantitative dei singoli muscoli (potenziali EMG, tempi di contrazione) registrate durante lo svolgimento di un’attività standardizzata (serramento), le attività sinergiche dei principali muscoli masticatori possono essere impiegate per distinguere gli individui sani dai patologici.

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Disordini muscolari

Disordini temporo mandibolari



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